科目概要：

　ヒューマンエラーは、原因とされるべきではなく、事故を構成する一つの事象であり、背後要因から誘引された結果である。このことを理解することが事故防止のために重要となる。本講座では、種々の事故事例を紹介しながら、要因分析の理論及び実践を研修する。

研修目標（科目全般）：

　要因分析の理論及び実践を修得し、ヒューマンエラー低減のために、なすべき活動を理解する。

対象とする研修参加者：

　製造現場において設備の運転や保守に携わる者及びリーダー

(1) 製造現場要員

(2) 現場リーダー

(3) 組織の管理者・マネージャー

科目の特徴：

　ヒューマンエラー事例を様々な角度から分析し、再発防止策を提案する手法について研修するとともに具体的な事例の分析・評価に関する演習を行う。ヒューマンエラー分析・評価について、分析から対策案の提案についての論理的手法についての教材を開発する。これにより、ヒューマンエラーの原因について、直接原因のみならず、間接･潜在原因などを抽出することが可能となる。

　本教材は、人間工学、安全工学分野において研究されてきて実効を挙げつつある成果を石油・石化分野に新規に応用するものであり、ヒューマンエラーに起因する事故を防止するために極めて有用である。

研修に必要な期間： 

　１コマ当たり受講期間：９０分×総コマ数　１２

　９：００～１６：３０（最終日１７：００）

受講生数：２０名

ティーチング・メソッド：座学と事例研究

講師：Professor, University of IT and Management　村田厚生

コマ１、２、３：ヒューマンファクター（ヒューマンエラー）概論

研修目標：本講座の導入部として、マン－マシン・システムとは何かを学ぶ。マン－マシン・システムの枠組みにおいて､ヒューマンエラーの分類、ヒューマンエラーの背後要因などの基礎的事項を事例の紹介を通じて学ぶ。

研修概要：人間特性、マン－マシン・システム、ヒューマンエラーの分類（slip、lapse、mistake違反），ヒューマンエラーの背後要因（４M)、m-SHEモデル、知識不足・経験不足、ハインリッヒの法則、スイスチーズモデル、ヒューマンエラーのモデル、フェーズ理論、　　ヒューマンエラーが原因で生じた事故事例分析（１）

コマ４：認知科学の基礎と認知工学　

研修目標：エラー防止策の基礎となる認知科学、について、基礎理論を学び、人間の知覚、認知能力の限界およびその不合理性を理解する。そして、認知工学をいかにしてヒューマンエラー防止に結び付けていくかを事例の紹介を通じて学ぶ。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　

研修概要：リスク評価の難しさ、意思決定における誤り、情動（感情）と知性のバランスの重要性

コマ５：エラー防止のためのヒューマンインターフェイス設計

研修目標：ヒューマンエラー防止に向けたヒューマンインターフェイスの設計について学ぶ。設備・環境要因の考慮、人間工学に基づく設計、認知工学に基づく設計、生体工学に基づく設計について理解し、これらをいかにヒューマンエラー防止に役立てていくかを事例の紹介を通じて学ぶ。

研修概要：認知情報処理の各段階でのヒューマンエラー、設備・環境要因の考慮、人　間工学に基づく設計、認知工学に基づく設計、生体工学に基づく設計、ヒューマンエラーが原因で生じた事故事例分析

コマ６：疲労、負担、ストレスがヒューマンエラーに及ぼす影響

研修目標：ヒューマンエラーと密接に関係する疲労、負担、ストレスが及ぼす影響について学ぶ。疲労、負担、ストレスの評価とマネッジメントについて理解し、これらをいかにヒューマンエラー防止に役立てていくかを事例の紹介を通じて学ぶ。

研修概要：疲労・ストレス・負担とは何か、自律神経系，中枢神経系、疲労・ストレス・負担が原因で生じるヒューマンエラー、シフトワークによる疲労、疲労・ストレス・負担の評価法（心拍変動性に基づく評価、脳波に基づく評価，瞳孔径に基づく評価）、ヒューマンエラーが原因で生じた事故事例分析

コマ７～８：リスクマネッジメントに基づく安全推進活動と事例に基づく演習

研修目標：リスク評価における認知のバイアスを取り上げ，これが誤った意思決定や不安全行動につながること，正しい意思決定には，感情面が必要不可欠になる等のリスクマネッジメントの基礎を学び，さらにはこれまでのマン－マシン・システムの知識に基づいて，生産現場での安全活動をいかに推進していくかについて学ぶ。事例演習を通じて，ここまでの講義で得られた知識の理解を深めていく。

研修概要：リスクマネッジメントとは、リスク評価における認知のバイアス、意思決定　における理性と感情の関わり、認知科学特に感情面からアプローチする不安全行動防止のための安全教育、ヒューマンエラーが原因で生じた事故事例分析の紹介,事例分析演習

コマ９～１０：認知的バイアスとヒューマンエラー・事故の関連性

研修目標：認知的バイアスによる意思決定の歪みが誤った行動を誘発し，これがいかにヒューマンエラー・事故へとつながるかを明らかにする。　　　　　　　

　研修概要：認知的バイアスとは、認知的バイアスとヒューマンエラー・事故の関連性

　　　　　　事故事例における認知的バイアス分析の演習

コマ１１～１２：ＲＣＡの手法と演習

　研修目標：実際にRCAを用いて事例分析を行い、その手法を習熟する。

研修概要：職場でのヒヤリハット・事故事例を４Mモデル、ｍ－SHELモデル、RCAを用いて分析する。さらには、事故事例を確実な損失とリスクを取る選択肢からなる意思決定問題に置き換え、事故事例には必ずリスクを取る行動が含まれていることを明らかにする。さらには、Safety―II、レジリエンス・エンジニアリングの考えかたについても触れ、事故が起こってその根本原因を明らかにすることに加えて、　普段から能動的に安全を確保するために、反応性、モニタリング、予測、学習能力を弾力的に涵養していくことの重要性を理解することを目的とする。